这是一起本应避免的事故。事发前一天，大煤浆槽搅拌器停运超8个小时，现场巡检员巡而不检；DCS趋势图清楚显示着大煤浆槽搅拌器电流值异常，中控操作人员抄而不报……设备长期带病运转，危险的信号一再发出，避免事故发生的机会一次也没有抓住。

9月7日1时44分，西北能化发生非计划停车事故，影响正常生产约80小时，导致直接经济损失约10万元，间接经济损失约140万元。这也是今年以来西北能化发生的第二次非计划停车事故。

一切的假设都是假设，本不该发生的事故发生了，留下很多值得反思的地方。

设备巡检  巡而不检

根据集团公司事故调查组通报，事发前一天（9月6日）17时45分，西北能化气化车间大煤浆槽搅拌器已经断裂脱落，电机实际已经处于空转状态。19时54分，1#高压煤浆槽底部已出现凝结现象……

直至9月7日0时56左右，气化操作工巡检大煤浆槽时，发现减速机底板地脚螺栓孔有断裂现象，立即联系当班班长对搅拌器进行停机处理。抢修过程中，1#气化炉高压煤浆泵出口流量反复波动。1时44分波动加剧。为确保装置安全，立即对#1气化炉实施紧急停车处理。至此，时间已过去了8个小时。

令人遗憾的是，在此期间，虽然种种迹象已经表明，搅拌机减速机实际已经失效运行（停止搅拌），但是历经８次巡检，却没有一个人发现异常，从而错过了最佳检修时间。

值得注意的是，从事后调查组检验的设备损坏部位看，搅拌器减速箱地脚螺栓有一处陈旧性裂纹，地脚螺栓有松动迹象……说明设备长期带病运转。凡此种种，都指向了现场巡检和设备管理存在的漏洞。

据了解，化工企业由于其行业的特殊性，在设备管理方面和普通企业存在一定的区别。其设备存在体型巨大、价值高、管理难度大等特点，必须组建相应的管理维护保养团队，配备完善的维护保养标准。据权威数据显示，设备70%的不良来自于设备的保养维护，主要体现在未定期对设备加油润滑、灰尘未及时清理、设备的小缺陷未得到及时解决等一些常规性、细小性的工作上。设备维护保养的基本内容一般包括日常维护、定期维护、定期检查和精度检查。但翻阅现场巡检制度和设备管理规定发现，涉及搅拌器管理的内容几乎空白。设备管理人员未能严格执行巡检制度，“走马观花”式的巡检，加之搅拌器装置现场存在监控死角，更是让其成为了设备管理盲点，为事故的发生留下了隐患。

值得庆幸的是，由于大水煤浆槽搅拌器为美国进口设备且是长周期运行装置，西北能化公司提前购置了备品备件，为装置抢修赢得了宝贵时间。否则，仅新装备购置到货环节就需花费半年时间，在甲醇产品价格高位运行的市场行情下，企业经济损失将难以估量。

数据抄报  抄而不报

调阅中控报表数据，清楚记录着9月6日17时45分，气化车间大煤浆槽搅拌器电流由正常值78A内降至45A。19：54分，1#高压煤浆泵电流也出现短时间大幅波动……

字迹工整，记录清晰……遗憾的是中控操作人员视而不见，并未上报处理，成为避免发生此次事故的最后一次机会，我们没有抓住。但是，操作人员为什么没有立即上报？当班管理人员为什么没有从报表中发现异常并采取针对性措施？后续交接人员也选择性忽视？中控室主操人员面对DCS趋势图上工艺参数异常为什么视若无睹？

随着深入调查发现，当班操作工为新入职职工，缺乏相关业务知识且没有经过岗前培训，只会盲目抄报，对数据异常变化既不懂也不知上报。事实上，根据《西北能化安全教育培训管理制度》规定，新入职职工必须要通过三级安全教育（即厂级安全教育→车间级安全教育→班组级安全教育），后经过考试才能正式上岗。其中班组安全教育中明确规定了新入职职工必须熟悉班组（岗位）安全生产状况、岗位安全操作规程、本岗位涉及的生产设备性能、维护保养注意事项及正确使用方法等内容。制度文件束之高阁，执行落实掺水注水，安全效果势必“打折扣”，留下安全隐患。

反观当班班长及交接班人员、主操管技人员，由于“干惯了、看惯了、习惯了”思维作祟，没能保持“干工作要耐烦”的定力，责任缺失、管理缺位，对相关异常数据熟视无睹，也没有上报处理，任由隐患滋生蔓延。

事故问责  警钟长鸣

根据著名杜邦理论，所有安全事故都可以预防，所有危险隐患都可以控制。但据不完全统计，西北能化自开车生产以来，因装置设备故障导致非计划停车事故占比达70%以上，而事故通报中的原因分析几乎雷同：操作人员业务能力不足、设备管理维护保养不到位、巡检制度执行不力等等。

纵观此次停车事故，设备巡检、化工巡检、中控控制三道安全关口竟然层层“沦陷”，背后原因让人深思。

“‘人、机、物、法、环’是现代企业管理的六大要素，其中，‘人’更是关键要素中的关键要素。‘9·7非计划停车事故’深刻暴露出少数管理人员、操作人员的责任缺失和企业管理脱节问题。现已初步认定这是一起二级非人身责任事故，必须以问责倒逼岗位责任落实，坚决杜绝同类事故再次发生。”调查组工作人员表示。

据悉，目前事故调查组已初步形成事故处理意见并上报集团公司。西北能化也已按照人事管理权限启动问责程序，将对相关事故责任人严肃问责处理，我们将持续关注后期问责处理结果。